НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

кафедра акушерства и гинекологии №3

зав. кафедрой профессор В.Я.Голота

Реферат на тему

Многоплодная беременность

Киев - 1999
МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов назы­ваются многоплодными. Дети, родившиеся от многоплод­ной беременности, называются близнецами.

По статистическим данным, частота рождений близнецов колеблется от 0,4 до 1,6 %. Частоту многоплодной беременности можно определить (по Хейлину) следующим образом: двойни встречаются один раз на 80 родов, тройня - один раз на 80 2 .

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет воз­раст матери; чаще она наблюдается у пожилых женщин. Имеются данные о частоте двойни при аномалиях развития матки, харак­теризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая в полости перего­родку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов.

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или большего количества одновременно созревших яй­цеклеток (полиовулия ), а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония ).

Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми) , возникшие из одной - однояйцевые .

Происхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близне­цов):

возможно одновременное созревание (и овуля­ция) двух или более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis ). Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis ). Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов - оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis ).

Происхождение однояйцовых близнецов:

· чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра.

· единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод).

По дан­ным И. Ф. Жорданиа, дву­яйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще однояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беремен­ностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85% случаев, однояйцовые - в 15 % случаев;

Двуяйцевая двойня. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются самостоя­тельно. После внедрения в слизистую оболочку у каждого зародыша разви­вается своя водная и ворсистая оболочки; в дальнейшем у каждого близнеца образуется своя плацента с самостоятельной сетью сосудов, каждое плодное яйцо, кроме хориона и амниона, имеет самостоятельную капсульную оболочку (decidua capsularis). В ряде случаев между сосудами самостоятельных плацент образуются анастомозы.

Двуяйцовые двойни могут быть однополыми (оба мальчика или обе де­вочки) и разнополыми (мальчик и девочка). Группа крови у них может быть одинаковой и различной.

Однояйцовая двойня. Однояйцовая двойня имеет общую капсульную и ворсистую оболочки и общую плаценту; сосуды (как арте­риальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются с по­мощью многочисленных анастомозов. Водная оболочка у каждо­го близнеца отдельная, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек (биамниотическая двойня).

Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу (оба мальчика или обе девочки), похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

При двуяйцовой двойне оболочки в перегородке располагаются следую­щим образом: амнион - хорион, хорион - амнион; при однояйцевой амнион-амнион.

Важными признаками для диаг­ноза служат: группа крови (и другие факторы крови), цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форма и расположение зубов. У однояйцевых близнецов эти признаки полностью совпадают. Разнояйцевые близнецы обладают признаками сходства в такой же степени, как обычные братья и сестры.

ТЕЧЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, ночки и другие органы функционируют с большим напряжением. В связи с этим многоплодная беременность протекает тяжелее одно плодной.

Беременные часто жалуются на утомляемость и одышку, которая усили­вается к концу беременности. Причиной одышки является затруднение дея­тельности сердца в связи со значительным смещением диафрагмы дном мат­ки, размер которой при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей. К кон­цу беременности часто отмечается учащение позывов на мочеиспускание вследствие давления большого плодовместилища на мочевой пузырь. Бере­менные нередко жалуются на изжогу и запоры.

При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают токсикозы: рвота, слюнотечение, отеки, нефропатия, эклампсия.

При двойнях нередко встречается многоводие одного из плодов, что ве­дет к резкому увеличению и перерастяжению матки, одышке, тахикардии и другим расстройствам. Многоводие чаще наблюдается у одного из однояй-цовых близнецов. В некоторых случаях многоводию одного близнеца сопут­ствует маловодие другого плода.

Часто возникает преждевременное прерывание многоплодной беременно­сти. При двойнях преждевременные роды наблюдаются не менее чем у 25% женщин. При тройнях преждевременное прерывание беременности происходит чаще, чем при двой­нях. Чем больше число вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются пре­ждевременные роды.

Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше, чем у одиночных плодов. Нередко существует разница в массе тела близнецов на 200-300 г, а иногда и больше.

Неравномерное развитие близнецов связано с неодинаковым поступле­нием питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. Нередко наблюдается разница не только в массе, но и в длине тела близне­цов. В связи с этим была выдвинута теория сверхзарождения (superfoetatio ). Сторонники этой гипотезы считают, что возможно оплодотворение яйцекле­ток разных овуляционных периодов, т. е. наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей, беременности.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода может наступить значительное нарушение развития и даже гибель одного из близнецов. Это чаще наблюдается при однояйцовых близнецах. Погибший плод сдавливается вторым, хорошо растущим плодом, околоплодные воды всасываются, плацента подвергается регрессу. Спрессованный мумифициро­ванный плод («бумажный плод») выделяется из матки вместе с последом по­сле рождения живого близнеца. Многоводие одного плода, возникающее при многоплодной беременности, нередко также препятствует правильному разви­тию другого близнеца. При выраженном многоводии нередко наблюдаются те или иные аномалии развития плода, растущего при избытке околоплодных вод. Изредка рождаются сросшиеся двойни (срастание может быть в области головы, груди, живота, таза) и близнецы с другими пороками развития.

Положение плодов в полости матки в большинстве случаев (около 90 %) бывает нормальным. При продольном положении наблюдаются разные варианты предлежания: оба плода предлежат головкой, оба - тазовым концом, один - головкой, а другой - тазовым концом. При продольном предлежании один плод может находиться позади другого, что затрудняет диагностику. Реже наблюдается продольное положе­ние одного плода и поперечное положение другого. Наиболее редко встре­чается поперечное положение обоих близнецов.

Положение близнецов в матке

оба плода предлежат головкой один плод предлежит головкой оба плода в поперечном другой – тазовым концом положении

При многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тща­тельно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 - 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений.

РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика многоплодной беременности нередко представляет значи­тельные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Од­нако диагностические ошибки бывают при исследовании в конце беременно­сти и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки.

Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100-110 см и более.

Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна матки (седловидная матка), образование которого связано с вы­пячиванием углов матки крупными частями плодов; б) наличие продоль­ного углубления на передней стенке матки, образующееся в результате приле­гания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном положе­нии плодов.

Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна также позволяют запо­дозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше.

Ощущение движения плода в разных местах и прощупывание ча­стей плода в различных отделах живота (как справа, так и слева) также указы­вают на многоплодие.

Важное диагностическое значение имеет отчетливое определе­ние в матке при акушерском исследовании трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне.

Такое же большое значение имеет наличие в разных местах мат­ки двух пунктов отчетливого сердцебиения . Этот признак становится достоверным, если между этими пунктами имеется уча­сток (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне.

Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом исследовании, позволяющем определить многоплод­ную беременность, начиная с первой ее половины Для диагностики многоплодной беременности применяют фоноэлектрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов не только в последние месяцы беременности, но так­же в срок 20-22 нед и ранее.

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности воз­можно при тщательном исследовании общедоступными клиническими мето­дами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное значение имеют данные пальпа­ции (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). В это время усиливается ретрак­ция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20-30 мин. После ро­ждения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновре­менно изгоняются из родовых путей.

Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Во время родов довольно часто возникают осложнения .

1. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще (несвоевременное отхождение вод, неправильное положение плода, аномалии родовых сил, крово­течения и др.), чем при родах, наступивших в срок.

2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25 - 30 %) первого плода. Несвоевремен­ное нарушение -целости плодного пузыря ведет к замедлению процесса сгла­живания шейки матки и раскрытия зева/ Преждевремен­ное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода.

3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная с тем, что пере­растянутая мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. Пере­растяжение стенок матки связано с наличием в ее полости двух плодов с пла­центами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. При­чиной слабости родовых сил может быть выключение из активных сокраще­ний значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента.

4. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает за­тяжным, роженица утомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятель­ность. Нередко затягивается также период изгнания. Продолжительность ро­дов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом.

5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка пла­центы как родившегося, так и еще не­родившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия внутриутробного плода. Преждевременная от­слойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 - 4 % (до 7 %) родов двойней.

6. Нередко наблюдается запоздалый раз­рыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затяги­вается на много часов.

7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, определяющие повышение подвижности плода и способ­ствующие самоповороту его в полости матки. Плод, находившийся в попереч­ном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без применения аку­шерских операций невозможны.

8. Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновре­менное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллюзия, или сцепление близнецов . Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а вто­рой - в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям.

9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах од­ним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, которые при двойнях возникают нередко и ведут к внутриутробной асфиксии; имеют значение и хирургические вмешательства.

10. В последовом периоде часто возникают кровотечения вследствие не­полной отслойки плаценты или в связи с задержкой в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и выделения последа спо­собствует пониженная сократительная деятельность матки.

11. В послеродовом периоде наблюдается замедление инволюции матки; послеродовые заболевания возникают несколько чаще, чем после родов од­ним плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но также от более значительной частоты осложнений-и хирургических вмешательств во время родов.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Частые осложнения в родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологически­ми. При многоплодии нередко приходится применять акушерские пособия, операции и лекарственные средства.

Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тща­тельно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов, вовремя кормить роженицу питательной, легкоусвояемой пищей, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, систематически производить туалет наружных половых органов.

При слабых схватках приходится прибегать к стимуляции родовой дея­тельности медикаментозными средствами. Другие вмешательства в период раскрытия обычно не требуются. Только при многоводии приходится прибе­гать к искусственному преждевременному разрыву плодного пузыря. После удаления избытка околоплодных вод чрезмерное растяжение матки исчезает и сократительная деятельность ее улучшается. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие вод может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища сразу не вынимают, сдерживая быстрое истечение вод.

Период изгнания также предоставляют естественному течению. К ак­тивным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угро­жающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют сред­ства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только пло­довый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погиб­нуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выяс­няют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно.

Если в течение 30 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь второго плода (воды выпускают медленно) и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают вскрывать плодный пузырь раньше (через 10-15 мин). Однако выжидание в течение 30 мин жела­тельно в том отношении, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится. При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.

Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, не­медленно производят поворот плода и извлечение его, если головка находит­ся высоко; если она находится в полости или выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо вниматель­но следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутримышечно 1 мл питуитрина или внутривенно (капельным способом) окситоцин с целью профилактики обиль­ного кровотечения. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, его выделяют и удаляют рукой, введенной в по­лость матки. Эту операцию производят под наркозом. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и устано­вить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, со­кращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. При вялом сокращении матки вводят окситоцин (повторно), метилэргометрин и другие средства, сокращающие матку, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необ­ходимо наблюдать за характером выделений (лохии), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, сокращающие матку. Таким родильницам полезны гимнастические упражне­ния, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Лектор:
зав. кафедрой акушерства и гинекологии
профессор Круть Юрий Яковлевич

Многоплодной называют беременность,
при которой в организме женщины
развивается два плода или более.
Рождение двух и более детей называют
многоплодными родами.
Многоплодной беременностью
называется беременность, при которой в
полости матки развиваются более одного
эмбриона.

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, назы

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о
двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети,
родившиеся от многоплодной беременности,
называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 %
случаев.
Частота самопроизвольного наступления
беременности с большим количеством плодов
крайне мала.
Для расчета частоты самопроизвольного
наступления многоплодной беременности можно
воспользоваться правилом Хейлина: двойни
встречаются с частотой 1:80 родов, тройни - 1:802
(6400) родов, четверни - 1:803 (512000) родов,
пятерни - 1:804 родов.

Однако в последние десятилетия это правило
перестало работать, так как существенно
увеличилась частота наступления многоплодной
беременности, что связано с активным применением
методов вспомогательных репродуктивных
технологий - гиперстимуляция овуляции или ЭКО у
женщин с бесплодием.
В связи с высокой частотой невынашивания и
другими осложнениями многоплодной беременности
в большинстве стран Западной Европы в настоящее
время введен закон, согласно которому запрещено
вводить в полость матки более двух, а в некоторых
странах и более одного эмбриона. Однако нередки
случаи, когда эмбрион делится уже после подсадки в
полость матки, что приводит к возникновению тройни
или четверни.

К основным факторам, способствующим
многоплодной беременности, относят:
возраст матери старше 30-35 лет,
наследственный фактор (по материнской линии),
высокий паритет (многорожавшие),
аномалии развития матки (удвоение),
наступление беременности сразу после прекращения
использования оральных контрацептивов,
на фоне использования средств для стимуляции
овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при
использовании вспомогательных репродуктивных
технологий и заключается в ограничении числа
переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности
говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и
однояйцевую (монозиготную).
Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками»
(в зарубежной литературе - «not identical»), а детей от однояйцевой
двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»).
Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и
разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня -
только однополыми.
Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток,
созревание которых, как правило, происходит в течение одного
овуляторного цикла как в одном, так и возможно в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи суперфетации
(superfetation), или беременность во время
беременности - интервал между оплодотворениями
двух яйцеклеток составляет более одного
менструального цикла, т.е. происходит
оплодотворение двух яйцеклеток разных
овуляционных периодов,
суперфекундация (superfecundation) оплодотворение двух или более
яйцеклеток одного овуляционного периода
сперматозоидами различных мужских особей.

Гаметы (от греч. γᾰμετή - жена, γᾰμέτης - муж) -
репродуктивные (половые) клетки, имеющие
гаплоидный (одинарный) набор хромосом и
участвующие в гаметном, в частности, половом
размножении.
При слиянии двух гамет образуется зигота,
развивающаяся в особь (или группу особей) с
наследственными признаками обоих родительских
организмов, продуцировавших гаметы.
Зиго́та (от др.-греч. ζυγωτός - спаренный,
удвоенный) - диплоидная (содержащая полный
двойной набор хромосом) клетка, образующаяся в
результате оплодотворения (слияния яйцеклетки и
сперматозоида).

Основные этапы эмбриогенеза человека

Дробле́ние - ряд последовательных митотических делений
оплодотворенного или инициированного к развитию яйца.
Дробление представляет собой первый период
эмбрионального развития, который присутствует
в онтогенезе всех многоклеточных животных.
Яйцо разделяется на все более мелкие клетки -
бластомеры.
Мо́рула (лат. morula - шелковица) - это стадия раннего
эмбрионального развития зародыша, которая начинается с
завершением дробления зиготы. Клетки морулы делятся
гомобластически. После нескольких делений клетки
зародыша формируют шаровидную структуру,
напоминающий ягоду шелковицы.

Основные этапы эмбриогенеза человека

В дальнейшем внутри зародыша появляется полость -
бластоцель. Этот этап развития называется бластула.
Образуется бластула в первые 3 дня после оплодотворения.
1 - морула,
2 - бластула.
На 4-8-й день после оплодотворения на стадии бластоцисты,
происходит формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, а также закладка хориона из наружного слоя
трофобласта.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Га́струла (лат. gastrula) - стадия зародышевого
развития многоклеточных животных, следующая за
бластулой. Отличительной особенностью гаструлы
является образование так называемых
зародышевых листков - пластов (слоёв) клеток.
У многоклеточных животных на стадии гаструлы
формируется три зародышевых листка: наружный
-эктодерма, внутренний - энтодерма и средний
- мезодерма. Процесс развития гаструлы
называют гаструляция.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Один из механизмов гаструляции - инвагинация
(впячивание части стенки бластулы внутрь
зародыша)
1 - бластула,
2 - гаструла.
На 9-10-й день после оплодотворения, завершается
закладка амниона и формируется эмбрион с
амниотическим мешком.

Основные этапы эмбриогенеза человека

На 13-15-й день после зачатия происходит
формирование эмбрионального диска – нейруляция –
стадия нейрулы, которая следует за гаструлой.
На данной стадии зародышевого развития происходит
образование нервной пластинки и её замыкание в
нервную трубку.
Ранняя нейрула образуется в результате гаструляции и
представляет собой трёхслойный зародыш, из слоёв
которого начинают образовываться внутренние органы.
Эктодерма образует нервную пластинку и покровный
эпителий.
Мезодерма образует зачаток хорды.
Энтодерма подрастает к спинной стороне зародыша и
окружая гастроцель образует кишечник.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Органогенез - последний эмбриональный
этап индивидуального развития начинается через 2-3
недели после оплодотворения.
В процессе гистогенеза образуются ткани организма.
Из эктодермы образуются нервная ткань
и эпидермис кожи с кожными железами, из которых
впоследствии развивается нервная система, органы
чувств и эпидермис.
Из энтодермы образуются хорда и эпителиальная
ткань, из которой впоследствии образуются слизистые,
легкие, капилляры и железы (кроме половых и кожных).
Из мезодермы образуются мышечная и соединительная
ткань. Из мышечной ткани образуются опорнодвигательная система, кровь, сердце, почки и половые
железы.

периоды внутриутробного развития человека (1)
А - 2 - 3 недели;
1.
2.
3.
4.
Б - 4 недели
полость амниона
тело эмбриона (эмбриобласт)
желточный мешок
трофобласт.

Положение эмбриона и зародышевых оболочек в разные
периоды внутриутробного развития человека (2)
В - 6 недель
Г - плод 4 - 5 месяцев:
1.
2.
3.
4.
5.
тело плода
амнион
желточный мешок
хорион
пупочный канатик.

Типы близнецов. Причины их возникновения.

Различают два основных типа близнецов:
двояйцевые (дизиготные, гетерологичные) и
однояйцевые (монозиготные, гомологичные,
идентичные).
Дизиготные близнецы возникают при
оплодотворении двух отдельных яйцеклеток.
Созревание двух и более яйцеклеток может
происходить как в одном яичнике, так и в двух.
Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и
разнополыми и находятся в той же генетической
зависимости, что и родные братья и сестры.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Дизиготные двойни всегда характеризуются
дихориальным, диамниотическим типом
плацентации.
При этом всегда будут две автономные плаценты,
которые могут плотно прилегать, но их можно
разделить.
Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая
проникает в децидуальную оболочку, образует
собственные амниотическую и хориальную оболочки,
из которых в дальнейшем образуется своя отдельная
плацента.
Перегородка между двумя плодными мешками состоит
из четырех оболочек: двух амниотических и двух
хориальных.

амнион
Два хориона
амнион

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Одной из основных причин образования дизиготных
близнецов является мощная гормональная
стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может
вызывать созревание и овуляцию одновременно
нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках
или формирование в одном фолликуле двух
яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из
одного фолликула.
Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного
уровня ФСГ может развиваться и при проведении
стимуляции овуляции кломифенцитратом,
клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Отмечена определенная зависимость между рядом
факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.
Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще
встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди
этих женщин преобладают повторнобеременные, с
относительно большой массой тела и ростом.
У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня
имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее
всего предрасположенность к развитию дизиготных
близнецов может наследоваться по материнской линии по
рецессивному типу.
Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях
развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При
раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении,
происходит созревание одновременно двух или более
яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Монозиготные двойни формируются вследствие
разделения одного плодного яйца на различных
стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен.
В отличие от дизиготных близнецов частота
распространенности монозиготных близнецов является
величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000
родов.
В отличие от дизиготного варианта распространенность
монозиготных близнецов не зависит от этнической
принадлежности, возраста матери, паритета
беременности и родов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить
в результате задержки имплантации и дефицита кислородной
насыщенности.
Причиной полиэмбрионии может быть механическое
разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления),
возникающее в результате охлаждения, нарушения
кислотности и ионного состава среды, воздействия
токсических и других факторов. Эта теория позволяет также
объяснить и более высокую частоту аномалий развития
среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Возникновение монозиготной двойни связывают также и с
оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра.
Каждое ядро соединяется с ядерным веществом
сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые
зачатки.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

В процессе развития плодного яйца вначале
закладывается хорион, затем амнион и, собственно,
зародыш.
Поэтому характер плацентации при образовании
монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного
яйца, на котором произошло его деление.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня
после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего
слоя клеток - эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и
преобразования наружного слоя клеток бластоциты в
трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и
два амниона.
В этом случае монозиготная двойня будет
диамниотической и дихориальной. Этот вариант
встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м
днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда
закончено формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного
слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются
два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке.
Два амниотических мешка будут окружены общей
хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет
монохориальной и диамниотической.
Большинство монозиготных близнецов (70-80%)
представлены именно этим типом.

амнион
отсутствует ткань хориона
амнион

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если разделение происходит на 9-10-й день после
оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то
формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком.
Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и
монохориальной.
Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип,
встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных
близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень
риска с точки зрения течения беременности.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й
день после зачатия (после формирования эмбрионального
диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному
расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы).
Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1
наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50
000-100 000 новорожденных.

Дизиготные
Монозиготные
Время деления яйцеклетки
˂3 дней
Дихориальная
Диамниотическая
>13 дней
Дихориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Моноамниотическая
30% двоен
66% двоен
1-2% двоен
Неразделенная
двойня
0,3% двоен

Дихориальная
ддд двойня
одинаковый пол плодов
Монозиготная
двойня
Монохориальная
двойня
одинаковый пол
плодов
Дихориальная двойня
одинаковый пол плодов
10%
35%
20%
35%
Дизиготная
двойня
Дихориальная двойня
разный пол плодов

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз
многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних
сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно
у пациенток, у которых размеры матки превышают
гестационную норму как при влагалищном исследовании (на
ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании
(на поздних сроках).
Во второй половине беременности иногда удается
пропальпировать много мелких частей плода и две крупных
части (головки плодов).
Аускультативными признаками многоплодия служат
выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны
плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии
можно регистрировать одновременно при специальных
кардиомониторов для двойни.

Диагностика многоплодной беременности.

Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности
является ультразвуковое исследование - УЗИ.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние
сроки основывается на визуализации в 3-4 недели в полости матки
нескольких плодных яиц, а с 5-6-й недели беременности - двух и
более эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при
многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре)
определение хориальности (числа плацент).
Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение
беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и
смертность.
Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений
монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев
однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне в 3-4 раза
превышает таковую при дихориальной.

УЗИ диагностика хориальности.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой
межплодовой перегородки (более 2 мм) служат достоверным
критерием дихориальной двойни.
При выявлении единой «плацентарной массы» нужно
дифференцировать «единственную плаценту»
(монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная
двойня).
Наличие специфических ультразвуковых критериев:
Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодовой
перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют
поставить диагноз моно- или бихориальной двойни.
Выявление λ-признака при УЗИ на любом сроке гестации
свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак
указывает на монохориальность.
Следует учитывать, что после 16 нед беременности λ-признак
становится менее доступным для исследования.

Дихориальная двойня
Монохориальная двойня

Признак
Монохориальная
двойня
Дихориальная
двойня
Определение λ- и
Т- признака
Т- признак
λ- признак
Подсчет плацент
1 плацента
1 или 2 плаценты
Опредение пола
плодов
Однополые
Однополые и
разнополые
Определение
˂ 2 мм (2 слоя, оба
толщины
амниотические)
межамниотической
мембраны
> 2 мм (4 слоя: 2
хориальных, 2
амниотических)

Дихориальная
Монохориальная

Ультразвуковое исследование

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить
сравнительную ультразвуковую фетометрию для
прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности.
По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной
беременности выделяют физиологическое развитие обоих
плодов;
диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в
массе плодов 20% и более);
задержку роста обоих плодов (ЗРП).
Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности,
необходимо уделять внимание оценке структуры и степени
зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах.
Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для
исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для
исключения сросшихся близнецов.

Ультразвуковое исследование

Одним из важных моментов для выбора оптимальной
тактики родоразрешения при многоплодной беременности
является определение положения и предлежания плодов к
концу беременности.
Чаще всего оба плода находятся в продольном положении
(80%); головное-головное, тазовое-тазовое, головноетазовое, тазовое-головное.
Реже встречаются следующие варианты положения
плодов: один в продольном положении, второй - в
поперечном; оба - в поперечном положении.
Для оценки состояния плодов при многоплодии
используют общепринятые методы функциональной
диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах
системы мать-плацента-плод.

Варианты расположения плодов в матке
45%
5%
37%
2%
10%
0,5%

Частота разных вариантов
предлежания/положения плодов
Головное/Головное
Головное/тазовое,
Косое или Поперечное
Другие варианты

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В случае многоплодной беременности значительно
возрастает риск таких осложнений:
- Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных
беременностей).
- Преэклампсия разных степеней тяжести.
- Анемия.
-Задержка роста одного из плодов.
- Преждевременный разрыв плодовых оболочек.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.
- Гестационный диабет.
- Пиелонефрит и другие.

Частота преждевременных родов и средний
гестационный срок при МБ
Одноплодная
Одноплодная
беременность
беременность
Преждевременные роды (%)
двойня
тройня
четверня
двойня
Средний гестационный срок (нед.)

Масса тела при рождении
одноплодная
беременность
Низкий (˂2500г)
двойня
тройня
четверня
Очень низкий (˂1500г)

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение многоплодной беременности нередко
осложняется задержкой роста одного из плодов (ЗРП),
частота которой в 10 раз выше таковой при
одноплодной беременности и составляет при моно- и
бихориальной двойне 34 и 23% соответственно.
Более выражена зависимость от типа плацентации
частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при
монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Задержка развития (ЗРП) при многоплодной
беременности
Дискордантная двойня, 32 нед. гестации.
Масса тела при рождении 1550,0 и 450,0
соответственно
Та же двойня в возрасте 2,5 лет

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных
осложнений является монохориальная беременность.
Перинатальная смертность при монохориальной двойне,
независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую
при дихориальной.
Монохориальная двойня, по сравнению с дихориальной,
сопровождается достоверно более высоким риском:
Перинатальной смерти (11.6% при монохориальной и 5.0%
при дихориальной).
Внутриутробной гибели плода после 32 недель.
Тяжелого дискордантного (неравномерного) развития
плодов (дискордантность >20%).
Некротизирующего энтероколита у плодов.

Ведение беременности

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую
консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц
до 28 нед, после 28 нед - один раз в 7-10 дней.
В течение беременности пациентки три раза должны
посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности,
белках, минералах, витаминах при многоплодной
беременности особое внимание необходимо уделять
вопросам полноценного сбалансированного питания
беременной.
Оптимальная при многоплодии, в отличие от одноплодной
беременности, общая прибавка 20-22кг.

Ведение беременности

Следует использовать гравидограмму разработанную именно
для МБ.
Скрининговые ультразвуковые исследования
При МБ рекомендуются стандартные скрининговые
ультразвуковые исследования в сроках 10-13 недель и 20-21
неделя.
Профилактика дефектов невральной трубки
Всем женщинам из МБ должен быть предложено употребление
фоллиевой кислоты 1 мг/сутки в течение трёх первых месяцев
для профилактики дефектов невральной трубки.
Профилактика анемии
Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100
мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту
выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту
выявления дефицита железа в поздних сроках беременности.

Ведение беременности

Профилактика преэклампсии
Всем женщинам из МБ должно быть рекомендовано
употребление кальция в качестве пищевой добавки в дозе
1 г элементарного кальция в сутки начиная с 16 недель
беременности, в группе высокого риска (ГБ, ожирение и
так далее) - частота преэклампсии снижается на 80%.
Показатель материнской заболеваемости и смертности
достоверно снижается на 20%.
Прием низких доз аспирина (50-150 мг/сутки) с 20 недель
беременности достоверно снижает частоту преэклампсии
на 13%.

Ведение беременности

Профилактика преждевременных родов при МБ
Выявление и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и
кандидоза, включая бессимптомные случаи, снижает частоту
преждевременных родов на 45%, частоту рождения детей с
маленькой массой тела менее 2500 г - на 52%, менее 1500 г на 66%.
Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная
цервикометрия)показан беременным, которые имеют высокий
риск преждевременных родов (в частности женщинам из МБ).
Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска
преждевременных родов.
Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает
частоту преждевременных родов, но дает возможность
своевременно направить беременную в надлежащее заведение
для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.

Ведение беременности

В придачу к стандартным скрининговым исследованиям в
первом триместре и в 16 недель, рекомендуется проведение
УЗИ в 20, 26, З0, 33, 36 недель.
Целью каждого исследования является проведение тщательной
фетометрии для своевременного выявления дискордантного
роста плодов и МГВП/ЗВУР.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо
фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной
беременности, большое значение имеет оценка состояния
плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацента-плод, биофизический профиль).
Существенное значение приобретает определение количества
околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

Специфические осложнения многоплодной беременности

При многоплодной беременности возможно
развитие специфических, не характерных для
одноплодной беременности, осложнений:
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии
(СФФГ),
обратная артериальная перфузия,
внутриутробная гибель одного из плодов,
врожденные пороки развития одного из плодов,
сросшиеся близнецы,
хромосомная патология одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ),
впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 525% многоплодных однояйцевых беременностей.
Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60100%случаев.
Морфологический субстрат СФФГ - анастомозирующие
сосуды между двумя фетальными системами
кровообращения - специфическое осложнение для
монозиготной двойни с монохориальным типом
плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев
однояйцевой многоплодной беременности.
Вероятность же возникновения анастомозов у
монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации
не больше, чем у дизиготных двоен.

Патогенез СФФТ:
Артерио-венозные анастомозы
Артерия плода ІІ
Котиледон

Повехностные анастомы
Реципиент
Глубокие анастомы

Гиперволемия
Гиповолемия
Полицитемия
Анемия
Полиурия
Олигурия
Маловодие
реципиент
Многоводие
Гиперосмолярность
Задержка роста
Сердечная
недостаточность
Здавливание
плода- «донора»
Отеки
Сброс крови от донора к
реципиенту
Поглощение жидкости из
материнской крови

Классификация СФФТ по степени тяжести
Мочевой
Маловодие пузырь
Терминальный
и
донора не
Стадия
кровоток
многоводие визуализируется
Отеки
Гибель
одного или
нескольких
плодов
І
+
―
―
―
―
ІІ
+
+
―
―
―
ІІІ
+
+
+
―
―
ІV
+Может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого
может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре,
что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II
триместре беременности.
Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних
сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной
беременности).
Частота поздней (во II и III триместрах беременности)
внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8%
при двойне и 11,0-17,0% при тройне.
Основные причины поздней внутриутробной гибели при
монохориальной плацентации - СФФГ, а при дихориальной -
ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины.
При этом частота внутриутробной гибели плода при
монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при
дихориальной двойне.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При внутриутробной гибели одного из плодов при
дихориальной двойне - оптимальным считают
пролонгирование беременности.
При монохориальном типе плацентации единственный
выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево
сечение, произведённое как можно быстрее после гибели
одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение
головного мозга выжившего плода.
При внутриутробной гибели одного из плодов из
монохориальной двойни на более ранних сроках (до
достижения жизнеспособности) методом выбора служит
немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой
частотой осложнений:
первичная и вторичная слабость родовой деятельности,
преждевременное излитие околоплодных вод,
выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
Одно из серьёзных осложнений интранатального периода
- ПОНРП первого или второго плода.
Причиной отслойки плаценты после рождения первого
плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и
понижение внутриматочного давления, что представляет
особую опасность при монохориальной двойне.

Оптимальные сроки
плановых родов при МБ
Двойня
Дихориальная
37 – 38
недель
Монохориальная
диамниотическая
36 – 37 недель
Тройня
Монохориальная
моноамниотическая
32 недели
36
недель

Плод А головное /
Плод Б головное
Вагинальные
роды для обоих
плодов
Плод А – не
головное
Моноамниотическая двойня.
Тройня.
Неразделенная
двойня.
Рубец на матке.
Акушерские
показания.
Кесарево сечение для обоих плодов

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Важное значение для определения тактики ведения
родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как
при монохориальной двойне наряду с высокой
частотой СФФГ существует высокий риск острой
интранатальной трансфузии, которая может оказаться
фатальной для второго плода (выраженная острая
гиповолемия с последующим повреждением
головного мозга, анемия, интранатальная гибель),
поэтому нельзя исключать возможность
родоразрешения пациенток с монохориальной
двойней путём кесарева сечения.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Наибольший риск в отношении плодов представляет собой
беременность при монохориальной
моноамниотической двойне, которая требует особенно
тщательном ультразвукового мониторинга за ростом и
состоянием плодов и при которой, помимо специфических
осложнений, присущих монохориальным двойням, часто
наблюдают перекручивание пуповин плодов, что может
привести к интранатальной гибели детей.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе
многоплодия (монохориальной моноамниотической
двойне) является кесарево сечение (КС) в 32-33 нед
беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне
считают выраженное перерастяжение матки за счёт
крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более).
При беременности тремя и более плодами
показано родоразрешение путём КС в 34-35 нед.
также
Путём КС проводят также разрешение при сросшихся
близнецах
(если
данное
осложнение
было
диагностировано в поздние сроки беременности).
При диагностике сросшейся двойни в ранние сроки
беременности до 12 нед. показано прерывание
беременности по медицинским показаниям.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При ведении родов через естественные родовые пути
необходимо осуществлять тщательное наблюдение за
состоянием роженицы и постоянно контролировать сердечную
деятельность обоих плодов.
Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении
роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления
нижней полой вены.
После рождения первого ребёнка проводят наружное
акушерское и влагалищное исследования для уточнения
акушерской ситуации и положения второго плода.
Целесообразно также проведение УЗИ.
При продольном положении второго плода вскрывают плодный
пузырь, медленно выпуская околоплодные воды: в дальнейшем
роды ведут через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при
многоплодной беременности могут стать следующие
причины:
стойкая слабость родовой деятельности;
выпадение мелких частей плода или петель пуповины при
головном предлежании;
симптомы острой гипоксии (дистресса) одного из плодов;
поперечное положение второго плода, после
самостоятельного рождения первого ребенка;
отслойка плаценты и другие.
В последовом и раннем послеродовом периоде из-за
перерастяжения матки возможно гипотоническое
кровотечение. Во время многоплодных родов обязательно
проводят профилактику кровотечения в последовом и
послеродовом периодах.

Вероятность того, что возможно выносить двоих, троих и большее количество малышей любых родителей может, по меньшей мере, сильно удивить. Кроме физической это еще и очень большая психологическая нагрузка. Поэтому, когда вероятность многоплодной беременности становиться реальностью, будущим родителям необходимо оказывать повышенную психологическую поддержку.

Многоплодная беременность, причины

Возникновение нескольких эмбрионов в организме женщины может быть связано с разными причинами. В первую очередь — это унаследование от предков, если в роду уже были такие случаи, то вероятность возникновения двух-, трех- и более эмбриональной беременности гораздо выше. Также многоплодная беременность после ЭКО вероятна еще более. Это происходит из-за введения сразу нескольких оплодотворенных яйцеклеток. Поэтому рассматривая ЭКО, многоплодная беременность практически гарантирована.

Женщинам старшего возраста присуща беременность с несколькими эмбрионами. Причиной этому гормон гонадотропин, который стимулирует развитие яйцеклетки и ее покидание яичника. Многоплодная беременность, признаки которой могут быть разными, может наблюдаться и после приема гормональных препаратов. Возникновение нескольких эмбрионов может быть как после приема препаратов от бесплодия, так и после противозачаточных средств.


Для того чтобы знать, как определить многоплодную беременность нужно прислушиваться к своему организму еще сильнее. Если на тесте видна большая жирная полоска, это один из верных знаков многоплодия. Признаки многоплодной беременности до УЗИ таковы:
· Тяжелый токсикоз.
· Сильная усталость.
· Ранняя активность плода.
· Реакция кожи лица в виде угревой сыпи.

Нужно помнить, что опасностей в таком случае гораздо больше, чем при одном малыше. Поэтому многоплодная беременность осложнения все же несет в себе и лучше быть готовым ко всем возможным рискам. Это значительно увеличит шансы на вынашивание здоровых полноценных малышей.

Проблемы, которые могут возникать на этапе вынашивания плодов

Невынашивание. Развитие многоплодной беременности, к сожалению, не всегда проходит хорошо. Самой частой проблемой бывает именно невозможность выносить детей. Время вынашивания в таком случае варьируется в зависимости от количества эмбрионов. Многоплодная беременность близнецами длится около 36-37 недель, если плодов три, то срок сокращается до 34-35 недель. Вызывает преждевременные роды слишком растянувшаяся матка или околоплодные воды, которых накапливается слишком много.

Чтобы разрешить такую ситуацию ведение многоплодной беременности должно быть особым. Врач должен постоянно наблюдать маму. Ведь сроки многоплодной беременности сокращаются в отличие от времени вынашивания одного малыша. С середины беременности будущей маме необходимо больше отдыхать, а иногда даже придерживаться постельного режима. В случае укорачивания шейки матки после 23 недели на нее могут накладывать швы. Если же это не останавливает активность матки и живот при многоплодной беременности так же тянет, назначают токолитики или кортикостероиды для быстрейшего созревания внутренних органов плодов.

Вероятность осложнений. Симптомы многоплодной беременности могут сопровождаться анемией и токсикозами, как на раннем, так и на позднем сроке. Для устранения анемии беременным назначают большие дозы фолиевой кислоты и железа. Если врач определил, что это многоплодная беременность, УЗИ делается не только для ее выявления, но и для контроля над развитием малышей. Также можно наблюдать за количеством околоплодных вод и плацентой.

Проблемное развитие плодов. Разнояйцевая беременность по частоте пороков аналогична беременности с одним плодом, а одноплодная – подвержена таким рискам вдвое больше. Причиной этого становиться питание эмбрионов. Многоплодная беременность на ранних сроках такого типа осложнена тем, что питание эмбрионов проходит по цепочке. Сначала от плаценты к одному малышу, а затем от первого ко второму. Именно это может стать причиной недостаточного развития одного из плодов. В отечественной медицине ничего кроме выпускания лишних околоплодных вод не предполагается, что просто продлит срок вынашивания.

Маленький набор веса плода. Когда наступают роды многоплодной беременности, вес малышей обычно не превышает 2500 грамм. Разница в весе между детьми составляет примерно 200-300 грамм. Чтобы избежать такой ситуации нужно особое внимание уделить правильному питанию, особенно в первой половине беременности. В некоторых случаях редукция при многоплодной беременности это вынужденный шаг для сохранения самых сильных плодов.