НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.Богомольця

кафедра акушерства та гінекології №3

зав. кафедрою професор В.Я.Голота

Реферат на тему

Багатоплідна вагітність

Київ - 1999
Багатоплідна Вагітність

Багатоплідною називається вагітність, за якої в організмі жінки одночасно розвиваються два або більше плодів. Пологи двома плодами та великою кількістю плодів називаються багатоплідними. Діти, які народилися від багатоплідної вагітності, називаються близнюками.

За статистичними даними, частота народжень близнюків коливається від 04 до 16%. Частоту багатоплідної вагітності можна визначити (по Хейліну) наступним чином: двійнята зустрічаються один раз на 80 пологів, трійня - один раз на 80 2 .

Причини виникнення багатоплідної вагітності з'ясовані ще повністю. У літературі опубліковано численні спостереження, що вказують на роль спадкового нахилу. Серед причин багатоплідної вагітності відоме значення має вік матері; частіше вона спостерігається у жінок похилого віку. Є дані про частоті двійні при аномаліях розвитку матки, що характеризуються її роздвоєнням (матка дворога, що має в порожнині перегородку та ін.). Причиною поліембріонії може бути роз'єднання бластомерів (у ранніх стадіях дроблення), що виникає внаслідок гіпоксії, охолодження, порушення кислотності та іонного складу середовища, впливу токсичних та інших факторів.

Багатоплідна вагітність може виникати:в результаті запліднення двох або більшої кількості яйцеклітин, що одночасно дозріли ( поліовулія), а також при розвитку двох або більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини ( поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з двох (трьох і т. д.) яйцеклітин, називаються двояйцевими (багатояйцевими), що виникли з однієї - однояйцеві .

Походження двояйцевих двійнят (багатояйцевих близнюків):

можливе одночасне дозрівання (і овуляція) двох або більше фолікулів в одному яєчнику ( ovulatio uniovarialis). Може бути дозрівання двох або більше фолікулів та овуляція в обох яєчниках ( ovulatio biovarialis). Можливий третій спосіб походження двояйцевих (багатяйцевих) близнюків - запліднення двох і більше яйцеклітин, дозрілих в одному фолікулі ( ovulatio unifollicularis).

Походження однояйцевих близнюків:

· Найчастіше виникнення однояйцевих двійнят буває пов'язане з заплідненням яйцеклітини, що має два і більше ядра.

· Єдиний ембріональний зачаток у стадії дроблення поділяється на дві частини; з кожної частини утворюється зародок (плід).

За даними І. Ф. Жорданіа, двояйцеві двійні зустрічаються в 10 разів частіше за однояйцеві; за Г. Г. Гентер, зі 100 вагітностей двійнят двояйцеві спостерігаються в 85% випадків, однояйцеві - в 15% випадків;

Двояйцева двійня.Запліднені яйцеклітини розвиваються самостійно. Після впровадження в слизову оболонку у кожного зародка розвивається своя водна та ворсиста оболонки; надалі у кожного близнюка утворюється своя плацента з самостійною мережею судин, кожне плодове яйце, крім хоріону та амніону, має самостійну капсульну оболонку (decidua capsularis). У ряді випадків між судинами самостійних плацент утворюються анастомози.

Двояйцеві двійні можуть бути одностатевими (обидва хлопчики або обидві дівчинки) і різностатевими (хлопчик і дівчинка). Група крові в них може бути однаковою та різною.

Однояйцева двійня.Однояйцева двійня має загальну капсульну та ворсисту оболонки та загальну плаценту; судини (як артеріальні, так і венозні) обох близнюків у плаценті повідомляються за допомогою численних анастомозів. Водна оболонка у кожного близнюка окрема, перегородка між плодовими мішками складається з двох водних оболонок (біамніотична двійня).

Однояйцеві близнюки завжди належать до однієї статі (обидва хлопчики або обидві дівчинки), схожі одна на одну, група крові у них однакова.

При двояйцевій подвійні оболонки в перегородці розташовуються так: амніон - хоріон, хоріон - амніон; при однояйцевій амніон-амніон.

Важливими ознаками для діагнозу є група крові (та інші фактори крові), колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форма і розташування зубів. У однояйцевих близнюків ці ознаки повністю збігаються. Різнояйцеві близнюки мають ознаки подібності такою ж мірою, як звичайні брати і сестри.

ПЕРЕЧЕННЯ МНОГОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ

При багатоплідній вагітності до організму жінки висуваються підвищені вимоги: серцево-судинна система, легені, печінка, нічки та інші органи функціонують із великою напругою. У зв'язку з цим багатоплідна вагітність протікає важче за один плодовий.

Вагітні часто скаржаться на стомлюваність та задишку, яка посилюється до кінця вагітності. Причиною задишки є утруднення діяльності серця у зв'язку зі значним усуненням діафрагми дном матки, розмір якої при багатоплідній вагітності більше, ніж при одноплідній. Нерідко виникає розширення вен нижніх кінцівок. До кінця вагітності часто відзначається почастішання позивів на сечовипускання внаслідок тиску великого плодовмістилища на сечовий міхур. Вагітні нерідко скаржаться на печію та запори.

При багатоплідній вагітності частіше, ніж при одноплідній, виникають токсикози: блювання, слинотеча, набряки, нефропатія, еклампсія.

При двійнях нерідко зустрічається багатоводдя одного з плодів, що веде до різкого збільшення та перерозтягування матки, задишки, тахікардії та інших розладів. Багатоводдя частіше спостерігається в одного з однояйцевих близнюків. У деяких випадках багатоводдя одного близнюка супроводжує маловоддя іншого плода.

Часто виникає передчасне переривання багатоплідної вагітності. При двійнях передчасні пологи спостерігаються не менше ніж у 25% жінок. При трійнях передчасне переривання вагітності відбувається частіше, ніж за двійнят. Чим більше число плодів, що виношуються, тим частіше спостерігаються передчасні пологи.

Розвиток близнюків, що народилися вчасно, здебільшого буває нормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менша, ніж у одиночних плодів. Нерідко існує різниця в масі тіла близнюків на 200-300 г, а іноді й більше.

Нерівномірний розвиток близнюків пов'язані з неоднаковим надходженням поживних речовин із єдиного плацентарного кола кровообігу. Нерідко спостерігається різниця у масі, а й у довжині тіла близнюків. У зв'язку з цим було висунуто теорію надзародження ( superfoetatio). Прихильники цієї гіпотези вважають, що можливе запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто настання нової вагітності за наявності вже існуючої, раніше виниклої вагітності.

У зв'язку з нерівномірною доставкою поживних речовин та кисню може настати значне порушення розвитку та навіть загибель одного з близнюків. Це частіше спостерігається при однояйцеві близнюки. Загиблий плід здавлюється другим, плодом, що добре росте, навколоплідні води всмоктуються, плацента піддається регресу. Спресований муміфікований плід («паперовий плід») виділяється з матки разом із послідом після народження живого близнюка. Багатоводдя одного плода, що виникає при багатоплідній вагітності, нерідко також перешкоджає правильному розвитку іншого близнюка. При вираженому багатоводдям нерідко спостерігаються ті чи інші аномалії розвитку плода, що росте при надлишку навколоплідних вод. Зрідка народжуються зрощені двійні (зрощення може бути в ділянці голови, грудей, живота, тазу) та близнюки з іншими вадами розвитку.

Положення плодів у порожнині матки здебільшого (близько 90 %) буває нормальним. При поздовжньому положенні спостерігаються різні варіанти передлежання: обидва плоди передлежать головкою , обидва – тазовим кінцем, один – головкою, а інший – тазовим кінцем. При поздовжньому передлежанні один плід може бути позаду іншого, що утруднює діагностику. Рідше спостерігається поздовжнє положення одного плода та поперечне положення іншого. Найбільш рідко зустрічається поперечне положення обох близнюків.

Положення близнюків у матці

обидва плоди передлежать голівкою;

При багатоплідній вагітності жінок беруть на особливий облік та ретельно за ними спостерігають. При появі ранніх ознак ускладнень вагітну направляють у відділення патології вагітності пологового будинку. Враховуючи часте виникнення передчасних пологів, вагітну подвійною (трійнею) рекомендується направляти до пологового будинку за 2 - 3 тижні до пологів навіть за відсутності ускладнень.

РОЗІЗНАВАННЯ БАГАТОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ

Діагностика багатоплідної вагітності нерідко становить значних труднощів, особливо у першій її половині. У другій половині, ближче до кінця вагітності, розпізнавання двійні (трійні) полегшується. Проте діагностичні помилки бувають для дослідження наприкінці вагітності і навіть під час пологів.

При розпізнаванні багатоплідної вагітності враховуються такі ознаки.

Збільшення маткипри багатоплідності відбувається швидше, ніж при вагітності одним плодом, тому величина матки відповідає терміну вагітності. Дно матки зазвичай стоїть високо, особливо в кінці вагітності, коло живота в цей період досягає 100-110 см і більше.

Непостійні та недостатньо достовірні такі ознаки: а) поглиблення області дна матки (сідлоподібна матка), утворення якого пов'язане з випинанням кутів матки великими частинами плодів; б) наявність поздовжнього поглиблення на передній стінці матки, що утворюється в результаті прилягання один до одного плодів, що знаходяться в поздовжньому положенні; в) наявність горизонтальної борозни передній стінці матки при поперечному положенні плодів.

Невеликі розміри передлежачої головкипри значному обсязі вагітної матки та високому стоянні її дна також дозволяють запідозрити багатоплідну вагітність. Наявність цієї ознаки пояснюється тим, що при дослідженні визначається головка одного та тазовий кінець (у дні матки) іншого плода, що лежить дещо вище.

Відчуття рухуплода у різних місцях і промацування частин плода у різних відділах живота (як праворуч, і зліва) також вказують на багатоплідність.

Важливе діагностичне значення має чітке визначення у матціпри акушерському дослідженні трьох і більших частин плоду(двох головок та одного тазового кінця або двох тазових кінців та однієї головки). Виразне промацування двох головок або двох тазових кінців переконливо говорить про двійню.

Таке ж велике значення має наявність у різних місцях матки. двох пунктів чіткого серцебиття. Ця ознака стає достовірною, якщо між цими пунктами є ділянка (зона, смуга), де серцеві тони не прослуховуються або серцебиття у двох пунктах має неоднакову частоту. Досвід показує, що тільки за різниці 10 ударів на хвилину цей симптом свідчить про двійню.

Достовірні ознаки багатоплідної вагітності виявляються при ультразвуковомуДослідженні, що дозволяють визначити багатоплідну вагітність, починаючи з першої її половини Для діагностики багатоплідної вагітності застосовують фоноелектрокардіографію, за допомогою якої можна зареєструвати серцеві тони близнюків не тільки в останні місяці вагітності, але також у термін 20-22 тижнів і раніше.

Найчастіше розпізнавання багатоплідної вагітності можливе при ретельному дослідженні загальнодоступними клінічними методами. Для діагностики важливою є наявність декількох ознак багатоплідної вагітності, з яких найбільш важливе значення мають дані пальпації (три великі частини) та аускультації (серцебиття двох плодів).

ПЕРЕЛІК ПОЛОГІВ

Перебіг пологів може бути нормальним. Відбувається розкриття зіва, розрив одного плодового міхура та народження першого плода. Після народження першого плода в родовій діяльності настає пауза тривалістю від 15 хв до 1 години (але буває і більше години). У цей час посилюється ретракція м'язів та матка пристосовується до свого зменшеного розміру. Потім родова діяльність відновлюється, розривається другий плодовий міхур і народжується другий плід. Проміжок часу між народженням першого та другого близнюка здебільшого становить 20-30 хв. Після народження другого плода обидва посліди відокремлюються від стінки матки і одночасно виганяються з родових шляхів.

Однак такий благополучний перебіг пологів спостерігається не завжди. Під час пологів досить часто виникають ускладнення .

1. Насамперед слід зазначити, що нерідкі передчасні пологи, у яких ускладнення відзначаються значно частіше (несвоєчасне відходження вод, неправильне становище плоду, аномалії пологових сил, кровотечі та інших.), ніж під час пологів, що настали вчасно.

2. При багатоплідних пологах нерідко спостерігається передчасне та раннє злиття навколоплідних вод (25 – 30 %) першого плода. Несвоєчасне порушення -цілості плодового міхура веде до уповільнення процесу згладжування шийки матки та розкриття зіва / Передчасне та раннє вилив вод небезпечне щодо проникнення мікробів у порожнину матки та виникнення асфіксії плода.

3. Нерідко спостерігається слабкість пологових сил, пов'язана з тим, що переростята мускулатура матки не здатна до енергійних скорочень. Перерозтягнення стінок матки пов'язане з наявністю в її порожнині двох плодів із плацентами та навколоплідними водами; цьому ж сприяє багатоводдя, яке досить часто спостерігається при багатоплідній вагітності. Причиною слабкості пологових сил може бути виключення з активних скорочень значної області міометрію, де розташовуються дві плаценти або велика плацента.

4. У зв'язку зі слабкістю пологових сил період розкриття буває затяжним, породілля втомлюється, що у свою чергу пригнічує родову діяльність. Нерідко затягується період вигнання. Тривалість пологів при багатоплідній вагітності більша, ніж при пологах одним плодом.

5. Після народження першого плода може настати передчасне відшарування плаценти як народженого, так і ще ненародженого близнюка (або загальної плаценти). При цьому виникають сильна кровотеча, що загрожує здоров'ю породіллі, та асфіксія внутрішньоутробного плода. Передчасне відшарування плаценти після народження першого плода відбувається у 3 - 4% (до 7%) пологів двійнят.

6. Нерідко спостерігається запізнілий розрив плодового міхура другого плода. Якщо у таких випадках плодовий міхур не розкривають штучно, народження другого плода затягується на багато годин.

7. Після народження першого плода процес ретракції м'язів може бути недостатньо активним, порожнина матки зменшується не відразу; у зв'язку з цим виникають умови, що визначають підвищення рухливості плода та сприяють самоповороту його в порожнині матки. Плід, що був у поперечному положенні, може перейти в поздовжнє; спостерігається також перехід із поздовжнього положення в поперечне, при якому пологи без застосування акушерських операцій неможливі.

8. Дуже рідкісним та надзвичайно важким ускладненням є одночасне вступ до таз головок обох близнюків, при якому виникає так звана колюзія, або зчеплення близнюків. Це ускладнення виникає, коли перша дитина народжується у тазовому передлежанні, а друга – у головному; можливі інші варіанти зчеплення. При зчепленні близнюків доводиться вдаватися до акушерських операцій.

9. При двійнях значно вища мертвонароджуваність, ніж при пологах одним плодом. Це залежить від більшої частоти передчасних пологів та функціональної незрілості недоношених плодів, від ускладнень, які за двійнят виникають нерідко і ведуть до внутрішньоутробної асфіксії; мають значення та хірургічні втручання.

10. У послідовному періоді часто виникають кровотечі внаслідок неповного відшарування плаценти або у зв'язку із затримкою в матці плаценти, що відшарувалася. Порушення процесу відшарування плаценти та виділення посліду сприяє знижена скорочувальна діяльність матки.

11. У післяпологовому періоді спостерігається уповільнення інволюції матки; Післяпологові захворювання виникають дещо частіше, ніж після пологів одним плодом. Це залежить не тільки від уповільнення інволюції, але також від більш значної частоти ускладнень та хірургічних втручань під час пологів.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Часті ускладнення під час пологів дають підстави вважати їх при багатоплідній вагітності прикордонними між фізіологічними та патологічними. При багатоплідності нерідко доводиться застосовувати акушерську допомогу, операції та лікарські засоби.

Ведення пологів потребує великої уваги та терпіння. Необхідно ретельно спостерігати за станом матері та плодів, динамікою пологів, вчасно годувати породіллю поживною, легкозасвоюваною їжею, стежити за функцією сечового міхура та кишечника, систематично виробляти туалет зовнішніх статевих органів.

При слабких поєдинках доводиться вдаватися до стимуляції родової діяльності медикаментозними засобами. Інші втручання під час розкриття зазвичай не потрібні. Тільки при багатоводді доводиться вдаватися до штучного передчасного розриву плодового міхура. Після видалення надлишку навколоплідних вод надмірне розтягування матки зникає та скорочувальна діяльність її покращується. Води випускають повільно, оскільки швидке вилити вод може викликати ряд несприятливих наслідків: випадання пуповини, ручки, передчасне відшарування плаценти. Для цього плодовий міхур розривають збоку, руку з піхви не виймають відразу, стримуючи швидке закінчення вод.

Період вигнання також надають природній течії. До активних дій вдаються лише при виникненні ускладнень, що загрожують благополуччю матері та плоду. При слабкості потуг застосовують засоби, що посилюють родову діяльність; проводять профілактику асфіксії плода.

Після народження першого плода ретельно перев'язують як плодовий, а й материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що після народження першого плода неможливо визначити, яка це двійня: однояйцева або різнояйцева. При однояйцевій подвійні другий плід може загинути від крововтрати (через пуповину першого плода, якщо вона не перев'язана). Після народження першого плода виробляють зовнішнє дослідження та з'ясовують становище другого плода та характер його серцебиття. При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні плода, відсутності асфіксії та інших ускладнень пологи продовжують вести вичікувально.

Якщо протягом 30 хв другий плід не народиться, розкривають плодовий міхур другого плода (води випускають повільно) і надають пологи природній течії. Деякі акушери пропонують розкривати плодовий міхур раніше (через 10-15 хв). Однак вичікування протягом 30 хв бажано у тому відношенні, що за цей час матка скоротиться і її моторна функція посилиться. При поперечному положенні другого плода роблять поворот плода на ніжку та витяг його з родових шляхів.

Якщо виникає асфіксія плода або кровотеча з родових шляхів, негайно роблять поворот плода та витяг його, якщо головка знаходиться високо; якщо вона перебуває у порожнині чи виході тазу, пологи закінчують накладенням акушерських щипців. При тазовому передлежанні витягають плід за ніжку чи пахвинний згин.

Третій період пологів потребує особливої ​​уваги. Необхідно уважно стежити за станом породіллі і кількістю крові, що втрачається. На початку останнього періоду породіллі вводять внутрішньом'язово 1 мл пітуітрину або внутрішньовенно (краплинним способом) окситоцин з метою профілактики рясної кровотечі. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів для видалення посліду з порожнини матки. За наявності ознак відділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Якщо слід не відокремився, а кровотеча значна, його виділяють і видаляють рукою, введеною в порожнину матки. Цю операцію виробляють під наркозом. Послід (насліди), що народився, ретельно оглядають, щоб переконатися в його цілості і встановити однояйцеве або двояйцеве походження двійні.

У перші години після пологів потрібно стежити за станом породіллі, скороченням матки та кількістю крові, що виділилася зі статевих шляхів. При млявому скороченні матки вводять окситоцин (повторно), метилергометрин та інші засоби, що скорочують матку, на живіт кладуть міхур з льодом; за потреби застосовують масаж матки та інші заходи боротьби з кровотечею.

У післяпологовому періоді при багатоплідній вагітності інволюція матки відбувається повільніше, ніж після пологів одним плодом. Тому необхідно спостерігати за характером виділень (лохії), скороченням матки та загальним станом породіллі. За потреби призначають засоби, що скорочують матку. Таким породіллям корисні гімнастичні вправи, що зміцнюють м'язи черевної стінки та тазового дна.

Лектор:
зав. кафедрою акушерства та гінекології
професор Круть Юрій Якович

Багатоплідною називають вагітність,
при якій в організмі жінки
розвивається два плоди чи більше.
Народження двох і більше дітей називають
багатоплідними пологами.
Багатоплідною вагітністю
називається вагітність, при якій у
порожнини матки розвиваються більше одного
ембріона.

Якщо жінка вагітна двома плодами, говорять про двійню, трьома плодами - про трійню і т. д. Діти, що народилися від багатоплідної вагітності,

Якщо жінка вагітна двома плодами, говорять про
подвійно, трьома плодами - про трійню і т.д.
народилися від багатоплідної вагітності,
називаються близнюками.
Багатоплідна вагітність зустрічається у 0,7-1,5 %
випадків.
Частота мимовільного наступу
вагітності з великою кількістю плодів
вкрай мала.
Для розрахунку частоти мимовільного
настання багатоплідної вагітності можна
скористатися правилом Хейліна: двійні
зустрічаються з частотою 1:80 пологів, трійні - 1:802
(6400) пологів, четверні - 1:803 (512000) пологів,
п'ятірні – 1:804 пологів.

Однак останні десятиліття це правило
перестало працювати, оскільки суттєво
збільшилася частота настання багатоплідної
вагітності, що пов'язано з активним застосуванням
методів допоміжних репродуктивних
технологій - гіперстимуляція овуляції або ЕКЗ у
жінок з безпліддям.
У зв'язку з високою частотою невиношування та
іншими ускладненнями багатоплідної вагітності
у більшості країн Західної Європи в даний час
час запроваджено закон, згідно з яким заборонено
вводити в порожнину матки більше двох, а в деяких
країнах та більше одного ембріона. Однак нерідкі
випадки, коли ембріон ділиться вже після підсадки в
порожнина матки, що призводить до виникнення трійні
чи четверні.

До основних факторів, що сприяють
багатоплідної вагітності, відносять:
вік матері старше 30-35 років,
спадковий фактор (по материнській лінії),
високий паритет (що багато народжували),
аномалії розвитку матки (подвоєння),
настання вагітності відразу після припинення
використання оральних контрацептивів,
на фоні використання засобів для стимуляції
овуляції, при ЕКЗ.
Профілактика багатоплідності можлива лише за
використання допоміжних репродуктивних
технологій і полягає в обмеженні числа
ембріонів, що переносяться.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Залежно від кількості плодів при багатоплідній вагітності
говорять про двійню, трійню, четверню і т.д.
Виділяють два різновиди двійні: двояйцеву (дизиготну) та
однояйцеву (монозиготну).
Дітей, що народилися від двояйцевої двійні, називають «двійнятами»
(у зарубіжній літературі – «not identical»), а дітей від однояйцевої
двійні – близнюками (у зарубіжній літературі – «identical»).
Діти двояйцевої або дизиготної двійні можуть бути як одного, так і
різних підлог, тоді як однояйцева або монозиготна двійня -
лише одностатевими.
Двояйцева двійня - результат запліднення двох яйцеклітин,
дозрівання яких, як правило, відбувається протягом одного
овуляторного циклу як в одному, так і можливо в обох яєчниках

У літературі описують випадки суперфетації
(superfetation), або вагітність під час
вагітності – інтервал між заплідненнями
двох яйцеклітин становить більше одного
менструального циклу, тобто. відбувається
запліднення двох яйцеклітин різних
овуляційних періодів,
суперфекундація (superfecundation) запліднення двох або більше
яйцеклітин одного овуляційного періоду
сперматозоїдами різних чоловічих особин.

Гамети (від грец. γᾰμετή - дружина, γᾰμέτης - чоловік) -
репродуктивні (статеві) клітини, що мають
гаплоїдний (одинарний) набір хромосом та
беруть участь у гаметному, зокрема, статевому
розмноження.
При злитті двох гамет утворюється зигота,
що розвивається в особину (або групу особин) з
спадковими ознаками обох батьківських
організмів, які продукували гамети.
Зигота (від грец. ζυγωτός - спарений,
подвоєний) - диплоїдна (що містить повний)
подвійний набір хромосом) клітина, що утворюється в
результаті запліднення (злиття яйцеклітини та
сперматозоїда).

Основні етапи ембріогенезу людини

Дроблення - ряд послідовних мітотичних поділів
заплідненого чи ініційованого до розвитку яйця.
Дроблення є першим періодом
ембріонального розвитку, який є
в онтогенезі всіх багатоклітинних тварин.
Яйце поділяється на всі дрібніші клітини.
бластоміри.
Морула (лат. morula - шовковиця) - це стадія раннього
ембріонального розвитку зародка, яка починається з
завершенням дроблення зиготи. Клітини морули діляться
гомобластично. Після кількох поділів клітини
зародка формують кулясту структуру,
що нагадує ягоду шовковиці.

Основні етапи ембріогенезу людини

Надалі всередині зародка з'являється порожнина -
бластоціль. Цей етап розвитку називається бластула.
Утворюється бластула у перші 3 дні після запліднення.
1 - морула,
2 – бластула.
На 4-8-й день після запліднення на стадії бластоцисти,
відбувається формування внутрішнього шару клітин ембріобласта, а також закладення хоріону із зовнішнього шару.
трофобласту.

Основні етапи ембріогенезу людини

Гаструла (лат. gastrula) - стадія зародкового
розвитку багатоклітинних тварин,
бластулою. Відмінною рисою гаструли
є освіта так званих
зародкових листків - пластів (шарів) клітин.
У багатоклітинних тварин на стадії гаструли
формується три зародкові листки: зовнішній
-ектодерма, внутрішній - ентодерма та середній
- Мезодерма. Процес розвитку гаструли
називають гаструляцію.

Основні етапи ембріогенезу людини

Один із механізмів гаструляції – інвагінація
(вп'ячування частини стінки бластули всередину
зародка)
1 - бластула,
2 – гаструла.
На 9-10-й день після запліднення завершується
закладка амніону та формується ембріон з
амніотичним мішком.

Основні етапи ембріогенезу людини

На 13-15 день після зачаття відбувається
формування ембріонального диска – нейруляція –
стадія нейрули, яка слідує за гаструлою.
На цій стадії зародкового розвитку відбувається
утворення нервової платівки та її замикання в
нервову трубку.
Рання нейрула утворюється в результаті гаструляції та
є тришаровим зародком, з шарів
якого починають утворюватися внутрішні органи.
Ектодерма утворює нервову пластинку та покривний
епітелій.
Мезодерма утворює зачаток хорди.
Ентодерма підростає до спинного боку зародка і
оточуючи гастроціль утворює кишечник.

Основні етапи ембріогенезу людини

Органогенез – останній ембріональний
етап індивідуального розвитку починається через 2-3
тижні після запліднення.
У процесі гістогенезу утворюються тканини організму.
З ектодерми утворюються нервова тканина
та епідерміс шкіри зі шкірними залозами, з яких
згодом розвивається нервова система, органи
почуттів та епідерміс.
З ентодерми утворюються хорда та епітеліальна
тканина, з якої згодом утворюються слизові,
легені, капіляри та залози (крім статевих та шкірних).
З мезодерми утворюються м'язова та сполучна
тканина. З м'язової тканини утворюються опорно-рухова система, кров, серце, нирки та статеві.
залози.

періоди внутрішньоутробного розвитку людини (1)
А – 2 – 3 тижні;
1.
2.
3.
4.
Б - 4 тижні
порожнина амніону
тіло ембріона (ембріобласт)
жовтковий мішок
трофобласт.

Положення ембріона та зародкових оболонок у різні
періоди внутрішньоутробного розвитку людини (2)
В - 6 тижнів
Г - плід 4 - 5 місяців:
1.
2.
3.
4.
5.
тіло плоду
амніон
жовтковий мішок
хоріон
пупковий канатик.

Типи близнюків. Причини виникнення.

Розрізняють два основні типи близнюків:
двояйцеві (дизиготні, гетерологічні) та
однояйцеві (монозиготні, гомологічні,
ідентичні).
Дизиготні близнюки виникають при
запліднення двох окремих яйцеклітин.
Дозрівання двох і більше яйцеклітин може
відбуватися як у одному яєчнику, і у двох.
Дизиготні близнюки можуть бути як одно-, так і
різностатевими і перебувають у тій самій генетичній
залежності, що й рідні брати та сестри.

Двояйцева (дизиготна) двійня.

Дизиготні двійні завжди характеризуються
дихоріальним, діамініотичним типом
плацентації.
При цьому завжди будуть дві автономні плаценти,
які можуть щільно прилягати, але їх можна
поділити.
Кожна запліднена яйцеклітина, яка
проникає у децидуальну оболонку, утворює
власні амніотичну та хоріальну оболонки,
з яких надалі утворюється своя окрема
плаценту.
Перегородка між двома плодовими мішками складається
з чотирьох оболонок: двох амніотичних та двох
хоріальних.

амніон
Два хоріони
амніон

Двояйцева (дизиготна) двійня.

Однією з основних причин утворення дизиготних
близнюків є потужна гормональна
стимуляція яєчників Високий рівень ФСГ може
викликати дозрівання та овуляцію одночасно
кількох фолікулів в одному або обох яєчниках
або формування в одному фолікулі двох
яйцеклітин. Найчастіше дві яйцеклітини виходять із
одного фолікула.
Подібна картина поліовуляції на тлі підвищеного
рівня ФСГ може розвиватися і під час проведення
стимуляції овуляції кломіфенцитратом,
клостильбегітом, хоріонічним гонадотропіном.

Двояйцева (дизиготна) двійня.

Відзначено певну залежність між рядом
факторів та частотою виникнення дизиготних двійнят.
Так, серед жінок з багатоплідною вагітністю частіше
зустрічаються пацієнтки віком від 35 до 39 років. Серед
цих жінок переважають повторновагітні, з
відносно великою масою тіла та зростанням.
У тих жінок, які вже мали дизиготну двійню.
є більший шанс виникнення її знову. Ймовірніше
всього схильність до розвитку дизиготних
близнюків може успадковуватися по материнській лінії по
рецесивного типу.
Відзначається вища частота двійнят при аномаліях
розвитку матки (дворога матка, перегородка в матці) При
роздвоєння матки частіше, ніж при нормальній її будові,
відбувається дозрівання одночасно двох або більше
яйцеклітин, які можуть бути запліднені.

Монозиготні двійні формуються внаслідок
поділу одного плодового яйця на різних
стадіях його розвитку і становлять 1/3 від усіх двійнят.
На відміну від дизиготних близнюків частота
поширеності монозиготних близнюків є
величиною постійною, що становить 3-5 на 1000
пологів.
На відміну від дизиготного варіанта поширеність
монозиготних близнюків не залежить від етнічної
приналежності, віку матері, паритету
вагітності та пологів.

Однояйцева (монозиготна) двійня.

Поділ заплідненої яйцеклітини може відбуватися
внаслідок затримки імплантації та дефіциту кисневої
насиченості.
Причиною поліембріонії може бути механічне
роз'єднання бластомерів (на ранніх стадіях дроблення),
що виникає в результаті охолодження, порушення
кислотності та іонного складу середовища, впливу
токсичних та інших факторів. Ця теорія дозволяє також
пояснити і більш високу частоту аномалій розвитку
серед монозиготних близнюків у порівнянні з дизиготними.
Виникнення монозиготних двійнят пов'язують також і з
заплідненням яйцеклітини, що мала два або більше ядра.
Кожне ядро ​​з'єднується з ядерною речовиною
сперматозоїда, внаслідок чого утворюються зародкові
зачатки.

Однояйцева (монозиготна) двійня.

У процесі розвитку плодового яйця спочатку
закладається хоріон, потім амніон і, власне,
зародок.
Тому характер плацентації при освіті
монозиготних двійнят залежить від етапу розвитку плодового
яйця, у якому відбулося його розподіл.
Якщо поділ плодового яйця настає у перші 3 дні
після запліднення, тобто до формування внутрішнього
шару клітин - ембріобласта (у стадії бластоцисти) та
перетворення зовнішнього шару клітин бластоцити в
трофобласт, то монозиготні двійні мають два хоріони і
два амніони.
У цьому випадку монозиготна двійня буде
діамінітичної та дихоріальної. Цей варіант
зустрічається у 20-30% від усіх монозиготних близнюків.

Однояйцева (монозиготна) двійня.

Якщо поділ плодового яйця відбувається між 4-8-м
вдень після запліднення на стадії бластоцисти, коли
закінчено формування внутрішнього шару клітин ембріобласта, відбулася закладка хоріону із зовнішнього
шари, але до закладки амніотичних клітин, сформуються
два ембріони, кожен в окремому амніотичному мішку.
Два амніотичні мішки будуть оточені загальною
хоріальною оболонкою. Така монозиготна двійня буде
монохоріальної та діамініотичної.
Більшість монозиготних близнюків (70-80%)
представлені саме цим типом.

амніон
відсутня тканина хоріону
амніон

Однояйцева (монозиготна) двійня.

Якщо поділ відбувається на 9-10-й день після
запліднення, до часу завершення закладки амніону, то
формуються два ембріони із загальним амніотичним мішком.
Така монозиготна двійня буде моноамніотичною і
монохоріальної.
Серед монозиготних близнюків це найрідкісніший тип,
що зустрічається приблизно в 1% від усіх монозиготних
близнюків і являє собою найвищий ступінь
ризику з погляду перебігу вагітності.
При поділі яйцеклітини в більш пізні терміни на 13-15-й
день після зачаття (після формування ембріонального
диска) поділ буде неповним, що призведе до неповного
розщепленню - зрощення близнюків (сіамські близнюки).
Такий тип зустрічається досить рідко.
спостереження на 1500 багатоплідних вагітностей або 1:50
000-100000 новонароджених.

Дизиготні
Монозиготні
Час розподілу яйцеклітини
˂3 днів
Дихоріальна
Діамніотична
>13 днів
Дихоріальна
Діамніотична
Монохоріальна
Діамніотична
Монохоріальна
Моноамніотична
30% двійнят
66% двійнят
1-2% двійнят
Нерозділена
двійня
0,3% двійнят

Дихоріальна
ддд двійня
однакова стать плодів
Монозиготна
двійня
Монохоріальна
двійня
однакова стать
плодів
Дихоріальна двійня
однакова стать плодів
10%
35%
20%
35%
Дизиготна
двійня
Дихоріальна двійня
різна стать плодів

До впровадження УЗД в акушерську практику діагноз
багатоплідної вагітності нерідко встановлювали на пізніх
термінах чи навіть під час пологів.
Припустити наявність багатоплідної вагітності можливо
у пацієнток, у яких розміри матки перевищують
гестаційну норму як при вагінальному дослідженні (на
ранніх термінах), так і при зовнішньому акушерському дослідженні
(На пізніх термінах).
У другій половині вагітності іноді вдається
пропальпувати багато дрібних частин плода і дві великі
частини (головки плодів).
Аускультативними ознаками багатоплідності є
вислуховувані в різних відділах матки серцеві тони
плодів. Серцеву діяльність плодів при багатоплідності
можна реєструвати одночасно при спеціальних
кардіомоніторів для двійнят.

Діагностика багатоплідної вагітності.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності
є ультразвукове дослідження – УЗД.
Ультразвукова діагностика багатоплідної вагітності у ранні
терміни ґрунтується на візуалізації в 3-4 тижні в порожнині матки
кількох плодових яєць, а з 5-6-го тижня вагітності - двох та
більше ембріонів.
Для вироблення правильної тактики ведення вагітності та пологів при
багатоплідність вирішальне значення має раннє (у I триместрі)
визначення хоріальності (числа плацент).
Саме хоріальність (а не зиготність) визначає перебіг
вагітності, її результати, перинатальну захворюваність та
смертність.
Найбільш несприятлива у плані перинатальних ускладнень
монохоріальна вагітність, яку спостерігають у 65% випадків
однояйцевих двійнят. ПС при монохоріальній подвійні в 3-4 рази
перевищує таку при дихоріальній.

УЗД діагностика хоріальності.

Наявність двох окремо розташованих плацент, товстої
міжплодової перегородки (понад 2 мм) служать достовірним
критерієм дихоріальних двійнят.
При виявленні єдиної «плацентарної маси» необхідно
диференціювати «єдину плаценту»
(монохоріальна двійня) від двох злилися (біхоріальна
двійня).
Наявність специфічних ультразвукових критеріїв:
Т- і λ-ознак, що формуються біля основи міжплодової
перегородки, з високим ступенем достовірності дозволяють
поставити діагноз моно-або біхоріальних двійнят.
Виявлення λ-ознака при УЗД на будь-якому терміні гестації
свідчить про біхоріальний тип плацентації, Т-ознака
вказує на монохоріальність.
Слід враховувати, що після 16 тижнів вагітності λ-ознака
стає менш доступним для дослідження.

Дихоріальна двійня
Монохоріальна двійня

Ознака
Монохоріальна
двійня
Дихоріальна
двійня
Визначення λ- та
Т- ознаки
Т- ознака
λ- ознака
Підрахунок плацент
1 плацента
1 або 2 плаценти
Визначення статі
плодів
Одностатеві
Одностатеві та
різностатеві
Визначення
˂ 2 мм (2 шари, обидва
товщини
амніотичні)
міжамніотичній
мембрани
> 2 мм (4 шари: 2
хоріальних, 2
амніотичних)

Дихоріальна
Монохоріальна

Ультразвукове дослідження

Необхідно також починаючи з ранніх термінів проводити
порівняльну ультразвукову фетометрію для
прогнозування ЗРП у пізніші терміни вагітності
За даними ультразвукової фетометрії при багатоплідній
вагітності виділяють фізіологічний розвиток обох
плодів;
дисоційований (дискордантний) розвиток плодів (різниця в
масі плодів (20% і більше);
затримку зростання обох плодів (ЗРП).
Крім фетометрії, як і при одноплідній вагітності,
необхідно приділяти увагу оцінці структури та ступеня
зрілості плаценти/плацент, кількості ВВ в обох амніонах.
Особливу увагу звертають на оцінку анатомії плодів для
виключення ВПР, а при моноамніотичні подвійні - для
виключення зрощених близнюків.

Ультразвукове дослідження

Одним з важливих моментів для вибору оптимальної
тактики розродження при багатоплідній вагітності
є визначення положення та передлежання плодів до
кінцю вагітності.
Найчастіше обидва плоди перебувають у поздовжньому положенні
(80%); головне-головне, тазове-тазове, головне-тазове, тазове-головне.
Рідше зустрічаються такі варіанти становища
плодів: один у поздовжньому положенні, другий - у
поперечному; обидва - у поперечному положенні.
Для оцінки стану плодів при багатоплідності
використовують загальноприйняті методи функціональної
діагностики: КТГ, доплерометрію кровотоку в судинах
системи мати-плацента-плід.

Варіанти розташування плодів у матці
45%
5%
37%
2%
10%
0,5%

Частота різних варіантів
передлежання/положення плодів
Головне/Головне
Головне/тазове,
Косе або Поперечне
Інші варіанти

ТЕЧЕННЯ ВАГІТНОСТІ

У разі багатоплідної вагітності значно
зростає ризик таких ускладнень:
- передчасні пологи (від 30 до 60% багатоплідних)
вагітностей).
- Прееклампсія різних ступенів важкості.
- Анемія.
-Затримка зростання одного із плодів.
- передчасний розрив плодових оболонок.
- Передчасне відшарування нормально розташованого
плаценти.
- Гестаційний діабет.
- Пієлонефрит та інші.

Частота передчасних пологів та середній
гестаційний термін при МБ
Одноплідна
Одноплідна
вагітність
вагітність
Передчасні пологи (%)
двійня
трійня
четверня
двійня
Середній гестаційний термін (тиж.)

Маса тіла при народженні
одноплідна
вагітність
Низький (2500г)
двійня
трійня
четверня
Дуже низький (˂1500г)

ТЕЧЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Перебіг багатоплідної вагітності нерідко
ускладнюється затримкою зростання одного з плодів (ЗРП),
частота якої в 10 разів вище за таку при
одноплідної вагітності і становить при моно- та
біхоріальні подвійні 34 і 23% відповідно.
Більше виражена залежність від типу плацентації
частота затримки росту обох плодів: 7,5% при
монохоріальної та 1,7% при біхоріальній подвійні.

Затримка розвитку (ЗРП) при багатоплідній
вагітності
Дискордантна двійня, 32 тиж. гестації.
Маса тіла при народженні 1550,0 та 450,0
відповідно
Та ж двійня віком 2,5 років

ТЕЧЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Найбільш несприятливою у плані перинатальних
ускладнень є монохоріальна вагітність.
Перинатальна смертність при монохоріальній подвійні,
незалежно від зиготності, у 3-4 рази перевищує таку
при дихоріальній.
Монохоріальна двійня, порівняно з дихоріальною,
супроводжується достовірно вищим ризиком:
Перинатальної смерті (11.6% при монохоріальній та 5.0%
при дихоріальній).
Внутрішньоутробна загибель плода після 32 тижнів.
Тяжкого дискордантного (нерівномірного) розвитку
плодів (дискордантність >20%).
Некротизуючий ентероколіт у плодів.

Ведення вагітності

Пацієнтки з багатоплідністю повинні відвідувати жіночу
консультацію частіше, ніж при одноплідній: 2 рази на місяць
до 28 тижнів, після 28 тижнів - один раз на 7-10 днів.
Протягом вагітності пацієнтки тричі повинні
відвідати терапевта.
Враховуючи підвищену потребу в калорійності,
білки, мінерали, вітаміни при багатоплідній
вагітності особливу увагу необхідно приділяти
питанням повноцінного збалансованого харчування
вагітною.
Оптимальна при багатоплідності, на відміну від одноплідної
вагітності, загальна надбавка 20-22кг.

Ведення вагітності

Слід використовувати гравідограму, розроблену саме
для МБ.
Скринінгові ультразвукові дослідження
При МБ рекомендуються стандартні скринінгові
ультразвукові дослідження в термінах 10-13 тижнів та 20-21
Тиждень.
Профілактика дефектів невральної трубки
Всім жінкам з МБ має бути запропоноване вживання
фолієвої кислоти 1 мг/добу протягом трьох перших місяців
для профілактики дефектів невральної трубки
Профілактика анемії
Застосування заліза як харчової добавки у дозі 60-100
мг/добу, починаючи з 12-22 тижня, знижує на 74% частоту
виявлення рівня гемоглобіну<110 г/л и на 66% частоту
виявлення дефіциту заліза у пізніх термінах вагітності.

Ведення вагітності

Профілактика прееклампсії
Всім жінкам із МБ має бути рекомендовано
вживання кальцію як харчової добавки в дозі
1 г елементарного кальцію на добу починаючи з 16 тижнів
вагітності, у групі високого ризику (ГБ, ожиріння та
так далі) – частота прееклампсії знижується на 80%.
Показник материнської захворюваності та смертності
достовірно знижується на 20%.
Прийом низьких доз аспірину (50-150 мг/добу) з 20 тижнів
вагітності достовірно знижує частоту прееклампсії
на 13%.

Ведення вагітності

Профілактика передчасних пологів при МБ
Виявлення та лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та
кандидозу, включаючи безсимптомні випадки, знижує частоту
передчасних пологів на 45%, частоту народження дітей з
невеликою масою тіла менше 2500 г - на 52%, менше 1500 г на 66%.
Пренатальний скринінг довжини шийки матки (трансвагінальна
цервікометрія)показаний вагітним, які мають високий
ризик передчасних пологів (зокрема жінкам із МБ).
Вкорочування шийки матки супроводжується підвищенням ризику
передчасних пологів.
Трансвагінальна цервікометрія сама по собі не знижує
частоту передчасних пологів, але дає можливість
своєчасно направити вагітну до належного закладу
для розродження та провести курс профілактики РДС.

Ведення вагітності

На додаток до стандартних скринінгових досліджень у
першому триместрі та у 16 ​​тижнів, рекомендується проведення
УЗД у 20, 26, З0, 33, 36 тижнів.
Метою кожного дослідження є проведення ретельної
фетометрії для своєчасного виявлення дискордантного
зростання плодів та МГВП/ЗВУР.
Для вироблення тактики ведення вагітності та пологів, крім
фетометрії, при багатоплідності так само, як і при одноплідній
вагітності, велике значення має оцінка стану
плодів (КТГ, доплерометрія кровотоку в системі мати плацента-плід, біофізичний профіль).
Істотного значення набуває визначення кількості
навколоплідних вод (багато-і маловоддя) в обох амніонах.

Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності

При багатоплідній вагітності можливо
розвиток специфічних, не характерних для
одноплідної вагітності, ускладнень:
Синдром фето-фетальної гемотрансфузії
(ФФН),
зворотна артеріальна перфузія,
внутрішньоутробна загибель одного з плодів,
вроджені вади розвитку одного з плодів,
зрощені близнюки,
хромосомна патологія одного із плодів.

Синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ)

Синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ),
вперше описаний Schatz 1982 р., ускладнює протягом 525% багатоплідних однояйцевих вагітностей.
Перинатальна смертність при СФФГ досягає 60-100% випадків.
Морфологічний субстрат СФФГ – анастомозуючі
судини між двома фетальними системами
кровообігу - специфічне ускладнення для
монозиготних двійнят з монохоріальним типом
плацентації, який спостерігають у 63-74% випадків
однояйцеву багатоплідну вагітність.
Імовірність виникнення анастомозів у
монозиготних двійнят з біхоріальним типом плацентації
не більше, ніж у дизиготних двійнят.

Патогенез СФФТ:
Артеріо-венозні анастомози
Артерія плода ІІ
Котиледон

Повехнісні анастоми
Реципієнт
Глибокі анастоми

Гіперволемія
Гіповолемія
Поліцитемія
Анемія
Поліурія
Олігурія
Маловоддя
реципієнт
Багатоводдя
Гіперосмолярність
Затримка зростання
Серцева
недостатність
Здавлювання
плоду-«донора»
Набряки
Скидання крові від донора до
реципієнту
Поглинання рідини з
материнської крові

Класифікація СФФТ за ступенем тяжкості
Сечовий
Маловоддя міхур
Термінальний
і
донора не
Стадія
кровотік
багатоводдя візуалізується
Набряки
Загибель
одного або
кількох
плодів
І
+
―
―
―
―
ІІ
+
+
―
―
―
ІІІ
+
+
+
―
―
ІV
+Може спостерігатися в будь-якому терміні гестації та результатом цього
може бути «відмирання» одного плодового яйця в І триместрі,
що відзначають у 20% спостережень, та «паперовий плід» у II
триместрі вагітності
Середня частота загибелі одного або обох плодів на ранніх
термінах гестації становить 5% (2% при одноплідній
вагітності).
Частота пізньої (у ІІ та ІІІ триместрах вагітності)
внутрішньоутробна загибель одного з плодів становить 0,5-6,8%
при подвійні та 11,0-17,0% при потрійні.
Основні причини пізньої внутрішньоутробної загибелі при
монохоріальної плацентації – СФФГ, а при дихоріальній –
ЗРП та оболонкове прикріплення пуповини.
При цьому частота внутрішньоутробної загибелі плода при
монохоріальні двійні в 2 рази перевищує таку при
дихоріальні подвійні.

Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при багатоплідній вагітності

При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів при
дихоріальні подвійні - оптимальним вважають
пролонгування вагітності
При монохоріальному типі плацентації єдиний
вихід для порятунку життєздатного плоду - кесарів
перетин, проведений якнайшвидше після загибелі
одного з плодів, коли ще не відбулося пошкодження
головного мозку плода, що вижив.
При внутрішньоутробній загибелі одного з плодів
монохоріальні двійні на більш ранніх термінах (до
досягнення життєздатності) методом вибору служить
негайна оклюзія пуповини мертвого плода.

ПЕРЕЧЕННЯ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Перебіг пологів при багатоплідності характеризується високою
частотою ускладнень:
первинна та вторинна слабкість родової діяльності,
передчасне вилив навколоплідних вод,
випадання петель пуповини, дрібних частин плода.
Одне із серйозних ускладнень інтранатального періоду
- ПОНРП першого чи другого плода.
Причиною відшарування плаценти після народження першого
плода може бути швидке зменшення об'єму матки та
зниження внутрішньоматкового тиску, що становить
особливу небезпеку при монохоріальній подвійні.

Оптимальні терміни
планових пологів при МБ
Двійня
Дихоріальна
37 – 38
тижнів
Монохоріальна
діамініотична
36 – 37 тижнів
Трійня
Монохоріальна
моноамніотична
32 тижні
36
тижнів

Плід А головне /
Плід Б головне
Вагінальні
пологи для обох
плодів
Плід А – не
головне
Моноамніотична двійня.
Трійня.
Нерозділена
двійня.
Рубець на матці.
Акушерські
свідчення.
Кесарів розтин для обох плодів

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Важливе значення визначення тактики ведення
пологів має чітке знання типу плацентації, оскільки
при монохоріальній подвійні поряд з високою
частотою СФФГ існує високий ризик гострої
інтранатальної трансфузії, яка може виявитися
фатальної для другого плоду (виражена гостра
гіповолемія з подальшим ушкодженням
головного мозку, анемія, інтранатальна загибель),
тому не можна виключати можливість
розродження пацієнток з монохоріальною
подвійним шляхом кесаревого розтину.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Найбільший ризик щодо плодів є
вагітність при монохоріальній
моноамніотичні двійні, які потребують особливо
ретельному ультразвуковому моніторингу за зростанням та
станом плодів і при якій, крім специфічних
ускладнень, властивих монохоріальним двійнятам, часто
спостерігають перекручування пуповин плодів, що може
призвести до інтранатальної загибелі дітей.
Оптимальним методом розродження при цьому типі
багатоплідності (монохоріальної моноамніотичної
подвійно) є кесарів розтин (КС) в 32-33 тижні
вагітності.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Крім цього, показанням до планового КС при подвійні
вважають виражене перерозтягнення матки за рахунок
великих дітей (сумарна маса плодів 6 кг і більше).
При вагітності трьома та більше плодами
показано розродження шляхом КС у 34-35 тиж.
також
Шляхом КС проводять також дозвіл при зрощенні
близнюках
(якщо
це
ускладнення
було
діагностовано у пізні терміни вагітності).
При діагностиці зрощених двійнят у ранні терміни
вагітності до 12 тиж. показано переривання
вагітності за медичними показаннями

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

При веденні пологів через природні родові шляхи
необхідно здійснювати ретельне спостереження за
станом породіллі та постійно контролювати серцеву
діяльність обох плодів.
Пологи при багатоплідності переважно вести в положенні
породіллі на боці, щоб уникнути розвитку синдрому здавлення
нижньої порожнистої вени.
Після народження першої дитини проводять зовнішнє
акушерське та вагінальне дослідження для уточнення
акушерської ситуації та положення другого плоду.
Доцільним є також проведення УЗД.
При поздовжньому положенні другого плода розкривають плодовий
міхур, повільно випускаючи навколоплідні води: надалі
пологи ведуть через природні родові шляхи.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Питання про кесарів розтин під час пологів при
багатоплідної вагітності можуть стати наступні
причини:
стійка слабкість пологової діяльності;
випадання дрібних частин плода або петель пуповини при
головне передлежання;
симптоми гострої гіпоксії (дистресу) одного із плодів;
поперечне положення другого плода, після
самостійного народження першої дитини;
відшарування плаценти та інші.
У послідовному та ранньому післяпологовому періоді через
перерозтягнення матки можливе гіпотонічне
кровотеча. Під час багатоплідних пологів обов'язково
проводять профілактику кровотечі в послідовному та
післяпологові періоди.

Імовірність того, що можна виносити двох, трьох і більше дітей будь-яких батьків може, щонайменше, сильно здивувати. Крім фізичного це ще й дуже велике психологічне навантаження. Тому, коли ймовірність багатоплідної вагітності стає реальністю, майбутнім батькам необхідно надавати підвищену психологічну підтримку.

Багатоплідна вагітність, причини

Виникнення кількох ембріонів в організмі жінки може бути пов'язане з різними причинами. Насамперед — це успадкування від предків, якщо в роду вже були такі випадки, то ймовірність виникнення двох-, трьох- і ембріональної вагітності набагато вища. Також багатоплідна вагітність після ЕКЗ можлива ще більше. Це відбувається через введення відразу кількох запліднених яйцеклітин. Тому розглядаючи ЕКЗ, багатоплідна вагітність практично гарантована.

Жінкам старшого віку властива вагітність із кількома ембріонами. Причиною цього є гормон гонадотропін, який стимулює розвиток яйцеклітини та її покидання яєчника. Багатоплідна вагітність, ознаки якої можуть бути різними, може спостерігатися після прийому гормональних препаратів. Виникнення кількох ембріонів можливе як після прийому препаратів від безпліддя, так і після протизаплідних засобів.


Для того щоб знати, як визначити багатоплідну вагітність, потрібно прислухатися до свого організму ще сильніше. Якщо на тесті видно велику жирну смужку, це один із вірних знаків багатоплідності. Ознаки багатоплідної вагітності до УЗД такі:
· Тяжкий токсикоз.
· Сильна втома.
· Рання активність плода.
· Реакція шкіри обличчя у вигляді висипу вугрів.

Потрібно пам'ятати, що небезпек у такому разі набагато більше, ніж за одного малюка. Тому багатоплідна вагітність ускладнення все ж таки несе в собі і краще бути готовим до всіх можливих ризиків. Це значно збільшить шанси на виношування здорових повноцінних дітей.

Проблеми, що можуть виникати на етапі виношування плодів

Невиношування. Розвиток багатоплідної вагітності, на жаль, не завжди відбувається добре. Найчастішою проблемою буває саме неможливість виносити дітей. Час виношування у такому разі варіюється залежно від кількості ембріонів. Багатоплідна вагітність близнюками триває близько 36-37 тижнів, якщо плодів три, то термін скорочується до 34-35 тижнів. Викликає передчасні пологи матка, що занадто розтягнулася, або навколоплідні води, яких накопичується занадто багато.

Щоб вирішити таку ситуацію, ведення багатоплідної вагітності має бути особливим. Лікар повинен постійно спостерігати за матір'ю. Адже терміни багатоплідної вагітності скорочуються на відміну часу виношування одного малюка. З середини вагітності майбутній мамі необхідно більше відпочивати, а іноді навіть дотримуватись постільного режиму. У разі скорочення шийки матки після 23 тижнів на неї можуть накладати шви. Якщо це не зупиняє активність матки і живіт при багатоплідної вагітності так само тягне, призначають токолітики або кортикостероїди для найшвидшого дозрівання внутрішніх органів плодів.

Ймовірність ускладнень. Симптоми багатоплідної вагітності можуть супроводжуватися анемією та токсикозами як на ранньому, так і на пізньому терміні. Для усунення анемії вагітним призначають великі дози фолієвої кислоти та заліза. Якщо лікар визначив, що це багатоплідна вагітність, УЗД робиться не лише для її виявлення, а й контролю над розвитком малюків. Також можна спостерігати за кількістю навколоплідних вод та плацентою.

Проблемний розвиток плодів. Різнояйцева вагітність за частотою вад аналогічна вагітності з одним плодом, а одноплідна - схильна до таких ризиків вдвічі більше. Причиною цього стає харчування ембріонів. Багатоплідна вагітність на ранніх термінах такого типу ускладнена тим, що харчування ембріонів проходить ланцюжком. Спочатку від плаценти до одного малюка, а потім від першого до другого. Саме це може спричинити недостатній розвиток одного з плодів. У вітчизняній медицині нічого, крім випускання зайвих навколоплідних вод, не передбачається, що просто продовжить термін виношування.

Маленький набір ваги плоду. Коли настають пологи багатоплідної вагітності, вага дітей зазвичай не перевищує 2500 грам. Різниця у вазі між дітьми становить приблизно 200-300 грамів. Щоб уникнути такої ситуації, потрібно особливу увагу приділити правильному харчуванню, особливо в першій половині вагітності. У деяких випадках редукція при багатоплідній вагітності – це вимушений крок для збереження найсильніших плодів.